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Evaluación de los Seguros de Salud para Gastos Médicos de Alto Costo (Agosto, 2001)

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Resumen

El presente estudio
tiene como propósito describir y analizar los seguros de salud para
gastos médicos de alto costo (seguros catastróficos) que ofrecen las
compañías de seguros; con el objeto de entregar información clara y
transparente a los diferentes actores que intervienen en este mercado,
en particular los consumidores actuales y potenciales de un producto de
estas características.

Simultáneamente se
realiza un análisis indagatorio de los seguros catastróficos que
ofrecen las Isapres, conforme a lo establecido en la Circular Nº 59 de
la Superintendencia de Isapres, del 29 de febrero de 2000; que imparte
instrucciones para que tales entidades incorporen en sus planes de salud
la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC),
definiendo los términos y condiciones de dicha cobertura.

Es así como un
conjunto de Isapres del sistema de salud abierto se comprometió a
incorporar esta cobertura en los nuevos contratos de salud y en aquellos
que se encontraban en ejecución y que cumplieran su anualidad en el mes
de mayo de 2001.


Las preguntas
centrales que guiaron el presente estudio fueron las siguientes:


1.
¿Qué son los seguros de salud para gastos médicos de
alto costo (seguros catastróficos) que ofrecen las compañías de
seguros?

2.
¿Cuáles son las características de los seguros de salud
para gastos médicos de alto costo?

3.
La
cobertura adicional para enfermedades catastróficas

(CAEC)
ofrecida por las Isapres ¿es un producto similar a los seguros de salud
para gastos médicos de alto costo
ofrecidos
por las compañías de seguros?.


El análisis de seguros de salud para gastos médicos de alto costo, se
realizó a través de muestra constituida por todas las empresas
inscritas en la Superintendencia de Valores y Seguros (SVS) que ofrecen
este tipo de producto. Cabe
señalar que dos empresas, a saber:
ABN-AMRO e ING Vida, no
atendieron la solicitud de información
formulada por SERNAC a todas las compañías, situación que dará pie a
realizar las acciones legales que corresponda. En consecuencia la
muestra se redujo a las 14 empresas que se indican en el cuadro
siguiente:

Compañías
de Seguros de Vida en Estudio.

Vida
Corp
La
Construcción
Previsión
Vida
Aetna
Chile
Banedwards Euroamérica
Chilena
Consolidada
Cruz
del Sur
ISE
Las Américas
Consorcio
Nacional
Santander
Vida
Le
Mans
La
Interamericana
Principal

De
acuerdo al análisis realizado, los
seguros de salud para gastos médicos de alto costo es posible
agruparlos, de acuerdo a los eventos que genéricamente cubren:


1.
Aquellos
que cubren todo tipo de eventos provenientes de cualquier enfermedad y/o
accidente, tales como las Pol 2 99 003 y las CAD 2 95 059. En términos
generales estos seguros reembolsan el 100% de los gastos ambulatorios y
hospitalarios, y el 50% de los gastos de farmacia (derivados de
hospitalización).

2.
Aquellos
que cubren las erogaciones derivadas de las enfermedades cancerígenas,
tales como las Pol 2 91 079 y 2 91 044, y las CAD 2 93 029.

3.
Y
por último, aquellos que cubren los gastos a consecuencia de las
denominadas “enfermedades graves”, tales como las Pol 2 95 029 y 2
98 024, y las CAD 2 96 003.

La
información se obtuvo a través de entrevistas semi estructuradas,
realizadas a Gerentes
Comerciales de las Compañías de Seguros, entre los días 6 y 25 de
abril de 2001.

Las
principales conclusiones del estudio, en relación con los seguros de
salud para gastos médicos de alto costo, son las siguientes:

1.
Existe
una variedad importante de seguros de salud para gastos médicos de alto
costo en el mercado de la industria aseguradora. En general, la oferta
está constituida básicamente por diez pólizas; cinco de las cuales se
comercializan sin necesidad que el asegurado adquiera de manera previa o
en forma simultánea un seguro de vida, constituyendo entonces un
producto independiente (POL); las otras cinco pólizas se
comercializan sólo si se adquiere un seguro de vida en la misma compañía,
lo que las constituye en productos adicionales (CAD).

No
obstante, Cruz del Sur y Previsión comercializan como producto
adicional una POL, en la
venta de su Seguro Oncológico POL 2 91 079.

2.
Los
seguros de salud para gastos médicos de alto costo que presentan un
menor desembolso para el consumidor, tienden a ser aquellos que ofrecen
mayor cobertura, que operan en la forma de reembolsos y poseen un
deducible.

3.
En
general, las compañías establecen en sus contratos una red de atención
médica de libre elección para el asegurado y sus beneficiarios, salvo
en el caso de la CAD 2 93 029, que es un seguro oncológico en el que la
red debe ser definida por la compañía de seguros correspondiente.


4.
Al
momento de decidir la compra de alguno de estos productos, el consumidor
debe prestar especial atención a las exclusiones de las pólizas, es
decir, a la estipulación de aquellas enfermedades y condiciones no
cubiertas por el seguro. En general, y sólo a modo de ejemplo, es
posible señalar la exclusión de las preexistencias, el SIDA, la atención
dental, entre otras.

5.
Las
cláusulas establecidas en las condiciones particulares de las pólizas
(montos de capitales asegurado, deducibles, determinados beneficios y
exclusiones, la edad máxima de ingreso y cobertura) imprimen un carácter
de heterogeneidad a los seguros ofrecidos por las compañías, lo que
impide hacer una comparación entre ellos.

Las
principales características de la cobertura adicional para enfermedades
catastróficas (CAEC)[1]
de las Isapres, en comparación con los seguros de salud para gastos médicos
de alto costo que ofrecen las compañías, son las siguientes:


1.
La
CAEC otorga una cobertura homogénea que se diferencia por el listado de
prestadores o red de atención médica que cada entidad ofrece a sus
afiliados. Las Isapres se reservan el derecho a designar el prestador
que le dará el tratamiento o servicios al beneficiario.


2.
La
cobertura de la CAEC comprende los gastos derivados de enfermedades y
accidentes; y opera reembolsando principalmente los gastos
hospitalarios, ya que la parte ambulatoria queda restringida a ciertas
excepciones. El precio de la CAEC está incluido dentro del plan de
salud de cada afiliado.


3.
El
análisis realizado permite señalar que los seguros POL 2 99 003 y CAD
2 95 059, correspondientes a seguros de salud para gastos médicos de
alto costo, son los que más se asimilan a la CAEC ofrecida por
las Isapres.


4.
Los
Seguros de Salud para Gastos Médicos de Alto Costo y la Cobertura
Adicional para Enfermedades Catastróficas son productos distintos, sin
embargo, están orientados a satisfacer una misma necesidad, tal es la
protección de las personas en caso de padecer una enfermedad catastrófica.


5.
El
estudio realizado permite señalar que entre los Seguros de Salud para
Gastos Médicos de Alto Costo y la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas existen aspectos sustitutos y otros complementarios; lo
que hace relevante que los consumidores conozcan, a lo menos, las
principales características de ambos tipos de productos.


Con
fines ilustrativos, en la página siguiente se muestra un cuadro con
algunas características de los Seguros de Salud para Gastos Médicos de
Alto Costo y de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
que los consumidores deberían tener en consideración:


[1]
Circular
N° 59 del 29 de febrero de 2000, de la Superintendencia de Isapres.


Cuadro:
Algunas consideraciones entre los SSGMAC y la CAEC.

Características

Compañías
de Seguros[1]

CAEC
de Isapres

Cubre

Cualquier
enfermedad o
accidente, reembolsando:

100%
de gastos hospitalarios.

100%
de gastos ambulatorios.

50%
de gastos de farmacia.

50
a 100% de gastos en el exterior.

50%
si la persona no tiene Fonasa o Isapre.


Cualquier
enfermedad o accidente, reembolsando:

100%
de gastos hospitalarios.

Sólo
algunas ambulatorias.

Deducible

Entre
UF 50 y UF 100. Salvo Euroamérica que va desde UF 50 a UF 200.

Entre
UF 60 y UF 126.

Capital
Asegurado



Depende
del contrato, puede ir desde UF 1.000 hasta UF 35.000.

Sin
límite.

Período
de cobertura del siniestro.

3
años. En general, el siniestro no debe durar más de ese período
para recibir la cobertura con el mismo deducible.

2
años, porque su deducible es de carácter bienal (se paga cada
dos años).

Red
de Atención Médica

Abierta.

Cerrada.

Exclusiones

Las
contempladas en las condiciones generales y particulares de cada
contrato. Ejemplo:
preexistencias, SIDA, atención dental, entre otros.

Las
contempladas en el plan de salud de cada afiliado y en la CAEC. En
la CAEC se excluyen en general las prestaciones y medicamentos
ambulatorios, como tratamientos dentales y tratamientos de
infertilidad, entre otros. Por otro lado, incluye dentro de la
cobertura la diálisis,
radioterapia y quimioterapia para el cáncer, y drogas
inmunosupresoras en caso de transplantes.




[1]
Toma
como base la POL 2 99 003 y la CAD 2 95 059.