Evaluación de los Seguros de Salud para Gastos Médicos de Alto Costo (Agosto, 2001)

Resumen

El presente estudio tiene como propósito describir y analizar los seguros de salud para gastos médicos de alto costo (seguros catastróficos) que ofrecen las compañías de seguros; con el objeto de entregar información clara y transparente a los diferentes actores que intervienen en este mercado, en particular los consumidores actuales y potenciales de un producto de estas características.

Simultáneamente se realiza un análisis indagatorio de los seguros catastróficos que ofrecen las Isapres, conforme a lo establecido en la Circular Nº 59 de la Superintendencia de Isapres, del 29 de febrero de 2000; que imparte instrucciones para que tales entidades incorporen en sus planes de salud la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), definiendo los términos y condiciones de dicha cobertura.

Es así como un conjunto de Isapres del sistema de salud abierto se comprometió a incorporar esta cobertura en los nuevos contratos de salud y en aquellos que se encontraban en ejecución y que cumplieran su anualidad en el mes de mayo de 2001.

Las preguntas centrales que guiaron el presente estudio fueron las siguientes:

1.¿Qué son los seguros de salud para gastos médicos de alto costo (seguros catastróficos) que ofrecen las compañías de seguros?

2.¿Cuáles son las características de los seguros de salud para gastos médicos de alto costo?

3. La cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) ofrecida por las Isapres ¿es un producto similar a los seguros de salud para gastos médicos de alto costo ofrecidos por las compañías de seguros?.

El análisis de seguros de salud para gastos médicos de alto costo, se realizó a través de muestra constituida por todas las empresas inscritas en la Superintendencia de Valores y Seguros (SVS) que ofrecen este tipo de producto. Cabe señalar que dos empresas, a saber: ABN-AMRO e ING Vida, no atendieron la solicitud de información formulada por SERNAC a todas las compañías, situación que dará pie a realizar las acciones legales que corresponda. En consecuencia la muestra se redujo a las 14 empresas que se indican en el cuadro siguiente:

De acuerdo al análisis realizado, los seguros de salud para gastos médicos de alto costo es posible agruparlos, de acuerdo a los eventos que genéricamente cubren:

1. Aquellos que cubren todo tipo de eventos provenientes de cualquier enfermedad y/o accidente, tales como las Pol 2 99 003 y las CAD 2 95 059. En términos generales estos seguros reembolsan el 100% de los gastos ambulatorios y hospitalarios, y el 50% de los gastos de farmacia (derivados de hospitalización).

2. Aquellos que cubren las erogaciones derivadas de las enfermedades cancerígenas, tales como las Pol 2 91 079 y 2 91 044, y las CAD 2 93 029.

3. Y por último, aquellos que cubren los gastos a consecuencia de las denominadas "enfermedades graves", tales como las Pol 2 95 029 y 2 98 024, y las CAD 2 96 003.

La información se obtuvo a través de entrevistas semi estructuradas, realizadas a Gerentes Comerciales de las Compañías de Seguros, entre los días 6 y 25 de abril de 2001.

Las principales conclusiones del estudio, en relación con los seguros de salud para gastos médicos de alto costo, son las siguientes:

1. Existe una variedad importante de seguros de salud para gastos médicos de alto costo en el mercado de la industria aseguradora. En general, la oferta está constituida básicamente por diez pólizas; cinco de las cuales se comercializan sin necesidad que el asegurado adquiera de manera previa o en forma simultánea un seguro de vida, constituyendo entonces un producto independiente (POL); las otras cinco pólizas se comercializan sólo si se adquiere un seguro de vida en la misma compañía, lo que las constituye en productos adicionales (CAD).

No obstante, Cruz del Sur y Previsión comercializan como producto adicional una POL, en la venta de su Seguro Oncológico POL 2 91 079.

2. Los seguros de salud para gastos médicos de alto costo que presentan un menor desembolso para el consumidor, tienden a ser aquellos que ofrecen mayor cobertura, que operan en la forma de reembolsos y poseen un deducible.

3. En general, las compañías establecen en sus contratos una red de atención médica de libre elección para el asegurado y sus beneficiarios, salvo en el caso de la CAD 2 93 029, que es un seguro oncológico en el que la red debe ser definida por la compañía de seguros correspondiente.

4. Al momento de decidir la compra de alguno de estos productos, el consumidor debe prestar especial atención a las exclusiones de las pólizas, es decir, a la estipulación de aquellas enfermedades y condiciones no cubiertas por el seguro. En general, y sólo a modo de ejemplo, es posible señalar la exclusión de las preexistencias, el SIDA, la atención dental, entre otras.

5. Las cláusulas establecidas en las condiciones particulares de las pólizas (montos de capitales asegurado, deducibles, determinados beneficios y exclusiones, la edad máxima de ingreso y cobertura) imprimen un carácter de heterogeneidad a los seguros ofrecidos por las compañías, lo que impide hacer una comparación entre ellos.

Las principales características de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC)[1] de las Isapres, en comparación con los seguros de salud para gastos médicos de alto costo que ofrecen las compañías, son las siguientes:

1. La CAEC otorga una cobertura homogénea que se diferencia por el listado de prestadores o red de atención médica que cada entidad ofrece a sus afiliados. Las Isapres se reservan el derecho a designar el prestador que le dará el tratamiento o servicios al beneficiario.

2. La cobertura de la CAEC comprende los gastos derivados de enfermedades y accidentes; y opera reembolsando principalmente los gastos hospitalarios, ya que la parte ambulatoria queda restringida a ciertas excepciones. El precio de la CAEC está incluido dentro del plan de salud de cada afiliado.

3. El análisis realizado permite señalar que los seguros POL 2 99 003 y CAD 2 95 059, correspondientes a seguros de salud para gastos médicos de alto costo, son los que más se asimilan a la CAEC ofrecida por las Isapres.

4. Los Seguros de Salud para Gastos Médicos de Alto Costo y la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas son productos distintos, sin embargo, están orientados a satisfacer una misma necesidad, tal es la protección de las personas en caso de padecer una enfermedad catastrófica.

5. El estudio realizado permite señalar que entre los Seguros de Salud para Gastos Médicos de Alto Costo y la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas existen aspectos sustitutos y otros complementarios; lo que hace relevante que los consumidores conozcan, a lo menos, las principales características de ambos tipos de productos.

Con fines ilustrativos, en la página siguiente se muestra un cuadro con algunas características de los Seguros de Salud para Gastos Médicos de Alto Costo y de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas que los consumidores deberían tener en consideración: